AANVRAAG INTERVENTIEBUDGET Gegevens jongereNaam(Vereist) Voornaam Achternaam Geboortedatum(Vereist) MM slash DD slash JJJJ Woonplaats(Vereist)Heeft de jongere werk of volgt hij/zij onderwijs?(Vereist) Nee Ja, maar dreigt uit te vallen Naam werkgever of opleidingsinstelling (Indien van toepassing)Gegevens begeleiderNaam(Vereist) Voornaam Achternaam Organisatie(Vereist)Functie(Vereist)E-mailadres(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)Wat wil je aanvragen en waarom?Gewenst bedrag (maximaal 500 euro)(Vereist)Soort kosten (meerdere opties mogelijk)(Vereist) Reiskosten (intake / sollicitatie / werkdag) Kleding of schoenen voor werk of stage (mogelijk via Dress for Success Eindhoven) (Gebruikte) laptop of studiemateriaal Kleine financiële noodhulp (uitzonderlijke situatie) Anders, namelijk Toelichting(Vereist)Beschrijf kort de situatie van de jongere, het doel van de aanvraag (richting school of werk), en hoe deze ondersteuning helpt om de stap te zetten.Eigen bijdrage en andere regelingenIs gekeken of de jongere of diens netwerk (deels) zelf de kosten kan dragen?(Vereist) Ja Nee Toelichting Zijn andere fondsen onderzocht of overwogen (zoals Stichting Leergeld, MBO Studentenfonds of Meedoenbijdrage)? Ja Nee Toelichting UitbetalingAan wie mag het bedrag worden overgemaakt(Vereist) Jongere Leverancier/organisatie Anders, namelijk Rekeningnummer (indien van toepassing)Naam rekeninghouderBijlagen (optioneel)Bestanden Sleep bestanden hierheen of Selecteer bestanden Max. bestandsgrootte: 8 MB. Vragen/opmerkingen Δ
